提及“柳葉刀”，世人往往會(huì)聯(lián)想到著名的醫(yī)學(xué)期刊。然而，一種外形酷似“柳葉刀”的細(xì)菌卻是萬(wàn)千兒童的夢(mèng)魘

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者尤方明上海報(bào)道

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提及“柳葉刀”，世人往往會(huì)聯(lián)想到著名的醫(yī)學(xué)期刊。然而，一種外形酷似“柳葉刀”的細(xì)菌卻是萬(wàn)千兒童的夢(mèng)魘，那便是肺炎球菌。

肺炎球菌導(dǎo)致的疾病種類(lèi)繁多，通常表現(xiàn)為中耳炎、鼻竇炎、普通肺炎等非侵襲性疾病。若病菌侵入原本無(wú)菌的部位（如腦部、血液等），則可能引發(fā)菌血癥、敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重疾病，甚至造成終身不愈的后遺癥。

北京大學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)布的研究數(shù)據(jù)顯示，在2017年，我國(guó)5歲以下兒童因感染肺炎球菌導(dǎo)致的重癥218200例，死亡8000例。換言之，約每小時(shí)就有1名孩子因此夭折。

肺炎球菌疾病可以通過(guò)接種疫苗加以預(yù)防。然而，由于肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV疫苗）尚未被納入國(guó)家免疫規(guī)劃，我國(guó)PCV疫苗接種率遠(yuǎn)低于國(guó)際平均水平，且存在較大的地區(qū)差異。如在2020年，上海市已有約50%的適齡嬰兒接種了至少1劑次PCV疫苗，但不少中西部省份的接種率卻低于1%。

每年4月的最后一周是世界免疫周，4月25日是全國(guó)兒童預(yù)防接種日。在此背景下，蓋茨基金會(huì)舉辦全球健康與發(fā)展媒體研討班，聚焦將PCV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃的潛在方案。與會(huì)專家透露，在2022年，國(guó)內(nèi)首個(gè)省級(jí)肺炎球菌防控項(xiàng)目（HAPEC）已在海南省啟動(dòng)。該項(xiàng)目旨在提供高質(zhì)量的本土疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)和疫苗真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，以期為地方和國(guó)家層面決策提供參考。

我國(guó)PCV疫苗接種率遠(yuǎn)低于全球水平

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院主任醫(yī)師曾玫長(zhǎng)期與肺炎球菌疾病過(guò)招。據(jù)其介紹，肺炎球菌通常臨時(shí)定植于人體鼻咽部，而后通過(guò)飛沫傳播，嬰幼兒是其主要宿主。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，或是遭遇麻疹、流感、新冠等呼吸道病毒感染時(shí)，肺炎球菌容易穿透黏膜防御體系，進(jìn)而引發(fā)侵襲性感染。

侵襲性感染對(duì)于兒童的傷害巨大。2018年，《中華兒科雜志》刊載了北京兒童醫(yī)院等單位的一篇研究文章，該研究覆蓋了2012年至2017年我國(guó)1138例侵襲性肺炎球菌性疾病患兒。研究發(fā)現(xiàn)，病例的整體病死率為16.2%，而在罹患化膿性腦膜炎的患兒中，有41.9%發(fā)生了硬膜下積液、腦疝、腦積水等并發(fā)癥，至少24.7%殘留有癲癇、聽(tīng)力損害、發(fā)育遲緩、智力低下等后遺癥。

基于發(fā)病率、死亡率、致殘率“三高”，肺炎球菌疾病被稱為“5歲以下兒童主要?dú)⑹帧薄?/p>

曾玫回憶起一例她曾收治過(guò)的病例，那是一位年僅兩歲的孩子，因高燒40度伴隨咳嗽嘔吐而住院。盡管孩子感染的肺炎球菌是青霉素敏感，且及時(shí)給予了抗生素治療，但還是因暴發(fā)性膿毒休克和腦膜炎最終不幸離世。

抗生素治療是肺炎球菌疾病臨床治療的首選方案，但由于抗生素的廣泛使用，肺炎球菌的耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重?！叭绻覀兏鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)使用不敏感的抗生素治療重癥感染，就面臨著治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。能夠規(guī)避災(zāi)難的，只有接種疫苗?！痹嫡f(shuō)。

已有國(guó)內(nèi)外證據(jù)證實(shí)了主流使用的13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV13）的有效性。一項(xiàng)覆蓋美國(guó)、岡比亞、挪威、阿根廷等國(guó)的真實(shí)世界研究顯示，無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，在PCV疫苗應(yīng)用后，侵襲性肺炎球菌性疾病下降的幅度基本處于80%至90%這一區(qū)間。前述北京兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，PCV13疫苗能夠覆蓋93.8%的病例血清型。

基于此，世界衛(wèi)生組織建議將肺炎球菌疾病列為“極高度優(yōu)先”推薦使用疫苗預(yù)防的疾病，并呼吁各國(guó)將PCV疫苗納入免疫規(guī)劃中。目前，已有168個(gè)國(guó)家響應(yīng)號(hào)召。

目光轉(zhuǎn)向我國(guó)。2016年11月，輝瑞公司的PCV13疫苗在我國(guó)獲批上市。日前，該款疫苗的擴(kuò)年齡新適應(yīng)癥獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，接種年齡范圍從6周齡至15月齡擴(kuò)展為6周齡至5歲（6歲生日前）。而在2020年和2021年，沃森生物和民海生物研發(fā)的兩款國(guó)產(chǎn)PCV疫苗分別獲批上市。

盡管當(dāng)前共有3款疫苗可供孩子們選擇，但我國(guó)的總體接種水平不容樂(lè)觀。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)工作組對(duì)5歲以下兒童疫苗覆蓋率的研究估計(jì)，在2019年，我國(guó)3劑次PCV疫苗接種率約為7.3%，遠(yuǎn)低于全球47.9%的水平。

同時(shí)，出于自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等因素，我國(guó)各地PCV疫苗接種率也存在較大差異。在2020年，上海市已有約50%的適齡嬰兒接種了至少1劑次PCV疫苗，但不少中西部省份的接種率卻低于1%。

制約接種的原因是多方面的。首先，公眾對(duì)于肺炎球菌及PCV疫苗的認(rèn)知有限。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科副研究員艾靜文直言，盡管身為醫(yī)務(wù)人員，但在從事相關(guān)研究前對(duì)此也不甚了解。當(dāng)帶孩子到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種時(shí)，除按規(guī)定接種免費(fèi)的免疫規(guī)劃疫苗，面對(duì)琳瑯滿目的自費(fèi)非免疫規(guī)劃疫苗，她則持“要么不打，要么全打”的態(tài)度。

“從這個(gè)角度而言，將PCV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，能夠提升公眾對(duì)它的接受程度?！卑o文說(shuō)。

正因PCV疫苗需要自費(fèi)接種，高昂的價(jià)格也成為了推廣接種的“攔路虎”。在上海，輝瑞公司的沛兒13售價(jià)接近700元/劑，完成“3+1”劑次全程接種的花費(fèi)至少為2800元；沃森生物的沃安欣定價(jià)約為600元/劑，民海生物的維民菲寶定價(jià)則為487.5元/劑，完成全程接種的費(fèi)用依然不菲。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授王偉炳認(rèn)為，PCV疫苗接種程序復(fù)雜，也影響接種醫(yī)生推薦意愿及家長(zhǎng)依從性，尤其是PCV疫苗與其他疫苗同時(shí)接種尚未形成共識(shí)，增加了家長(zhǎng)為接種所耗費(fèi)的時(shí)間成本。

高質(zhì)量數(shù)據(jù)支撐國(guó)家免疫規(guī)劃擴(kuò)容

價(jià)格問(wèn)題同樣是影響PCV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃的最主要因素。

據(jù)蓋茨基金會(huì)高級(jí)項(xiàng)目官杜珩介紹，在全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）的幫助下，PCV疫苗在部分中低收入國(guó)家的單劑采購(gòu)價(jià)格已降到了2美元至3.3美元這一價(jià)格區(qū)間。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的數(shù)據(jù)，PCV13疫苗在中等收入國(guó)家的采購(gòu)價(jià)則在每劑約15美元至45美元之間。

被動(dòng)等待疫苗企業(yè)自發(fā)降價(jià)頗為艱難。王偉炳建議，我國(guó)可以借鑒國(guó)際社會(huì)的成功經(jīng)驗(yàn)，例如參照GAVI的疫苗預(yù)先市場(chǎng)承諾計(jì)劃，提前三到五年與國(guó)內(nèi)疫苗企業(yè)溝通招標(biāo)，建立長(zhǎng)期采購(gòu)訂單，幫助企業(yè)降低生產(chǎn)及擴(kuò)產(chǎn)成本，降低采購(gòu)價(jià)格?；蛘哌x擇多廠家集中采購(gòu)以量換價(jià)，達(dá)到通過(guò)價(jià)格談判大幅度降低疫苗采購(gòu)價(jià)格的目標(biāo)。

王偉炳表示，若直接納入的條件尚不成熟，可以考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市先行探索將PCV疫苗納入地方免疫規(guī)劃。2021年6月1日起，山東省濰坊市率先啟動(dòng)試點(diǎn)探索，全市6月齡以上2周歲以內(nèi)兒童，可免費(fèi)接種一劑國(guó)產(chǎn)PCV疫苗。據(jù)濰坊市衛(wèi)生健康委工作人員透露，為啟動(dòng)這一項(xiàng)目，市縣兩級(jí)政府每年投入資金約8000萬(wàn)元。

最值得重視的還是欠發(fā)達(dá)地區(qū)和低收入人群。越是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，肺炎球菌性疾病的發(fā)生率和死亡率越高，但由于經(jīng)濟(jì)條件所限，這些地區(qū)疫苗的可及性卻更差。王偉炳建議借鑒HPV疫苗推廣的經(jīng)驗(yàn)，探索企業(yè)捐助配合財(cái)政支持的模式，建立多元籌資機(jī)制，形成合理費(fèi)用分擔(dān)。

在費(fèi)用之外，艾靜文認(rèn)為，缺乏高質(zhì)量的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)和疫苗真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，也是影響PCV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃的重要原因。

艾靜文說(shuō)，由于抗生素的使用、疾病監(jiān)測(cè)體系不健全和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資源有限等多種復(fù)雜問(wèn)題，導(dǎo)致難以準(zhǔn)確估計(jì)肺炎球菌性疾病的疾病負(fù)擔(dān)情況。另外，PCV疫苗對(duì)于我國(guó)5歲以下兒童的保護(hù)效力也有待更多真實(shí)世界研究予以支持。

一個(gè)可喜的消息是，2022年國(guó)內(nèi)首個(gè)省級(jí)肺炎球菌防控項(xiàng)目（HAPEC）已在海南省啟動(dòng)，旨在填補(bǔ)前述研究空白，為地方和國(guó)家層面決策提供參考。

艾靜文介紹，HAPEC項(xiàng)目將歷時(shí)五年進(jìn)行，目前項(xiàng)目已經(jīng)完成了總體方案設(shè)計(jì)。第一階段旨在明確海南省肺炎球菌性疾病的疾病負(fù)擔(dān)和PCV疫苗接種現(xiàn)狀。在獲得基線情況后，將開(kāi)展海南省PCV疫苗真實(shí)世界研究，以評(píng)估該疫苗對(duì)疾病的保護(hù)效果。

“如果我們的研究發(fā)現(xiàn)PCV疫苗確實(shí)能夠降低兒童相關(guān)疾病發(fā)病率，那么PCV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃就會(huì)得到有力的數(shù)據(jù)支持?！卑o文說(shuō)。

自2007年以來(lái)，國(guó)家免疫規(guī)劃已形成“14苗防15病”的格局，挽救了無(wú)數(shù)兒童的生命，但仍有PCV疫苗、HPV疫苗、輪狀病毒疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）4款世界衛(wèi)生組織推薦的疫苗旁落。

杜珩表示，疫苗接種是成本效益最高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作之一，同時(shí)疫苗資源也應(yīng)優(yōu)先投向疾病負(fù)擔(dān)更重的欠發(fā)達(dá)地區(qū)和兒童群體，這就是國(guó)家免疫規(guī)劃擴(kuò)容的意義。