2022年8月9日9點，浙江省人民醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)，副院長張大宏教授嫻熟地操作達芬奇機器人，成功完成了一臺前列腺癌手術(shù)。整臺手術(shù)行云流水，十

2022年8月9日9點，浙江省人民醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)，副院長張大宏教授嫻熟地操作達芬奇機器人，成功完成了一臺前列腺癌手術(shù)。

整臺手術(shù)行云流水，十分順利，僅耗時40分鐘。

對張大宏教授來說，達芬奇機器人可以說是他手術(shù)中“最得力”的助手之一。

自2014年9月18日首臺達芬奇機器人“落戶”浙江省人民醫(yī)院起，它就憑借穩(wěn)定的操作性、良好的視野、嫻熟的縫合技術(shù)，深受醫(yī)患青睞。

2022年4月，第二臺也是最新一代機器人又來了。

張大宏介紹，目前浙江省人民醫(yī)院機器人手術(shù)累計突破5000例，擁有9個主刀團隊，涉及科室包括泌尿外科、胃腸胰外科、肝膽胰外科、頭頸外科、乳腺外科、婦科、肛腸外科、胸外科、耳鼻咽喉科。其中泌尿外科手術(shù)占比最大，已超過4000例，長期位列全國前十位。

為了紀念此次“里程碑”式的突破，浙江省人民醫(yī)院掛牌成立了省內(nèi)首個整合多學(xué)科多專業(yè)的“機器人手術(shù)中心”，在原有第三代機器人的基礎(chǔ)上，引進了目前世界上最先進的第四代達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)。該系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供了三維可視化系統(tǒng)、成套的可轉(zhuǎn)腕器械等，有助于提高手術(shù)中的精確性、靈活性和控制自主性。

張大宏說，與第三代機器人相比，第四代達芬奇手術(shù)機器人功能更強大：

一是自帶高級智能圖像處理功能，超清晰3D-HD影像系統(tǒng)可放大十倍影像，極大提高體內(nèi)血管及腫瘤的分辨能力;

二是機械手臂更小更輕，活動范圍擴大，可實現(xiàn)全胸、腹腔的手術(shù)操作，進行更復(fù)雜困難的多象限手術(shù);

三是增加了頭頂懸吊裝置，機械臂以群組方式旋轉(zhuǎn)，為手術(shù)環(huán)境釋放了寶貴空間;

四是全新設(shè)計的內(nèi)窺鏡，使用更加簡單方便，無需鋪設(shè)無菌罩、校準或平衡等操作，一插即用，手術(shù)時間大幅度減少;

五是機械臂擺位時，采用激光定位輔助，智能精準定位，讓醫(yī)生更靈活地操控外科微創(chuàng)手術(shù)器械，實現(xiàn)精準、直觀、智能的控制，最大程度保留患者的功能結(jié)構(gòu)，利于患者術(shù)后功能恢復(fù)和重建，快速康復(fù)。

“精準和微創(chuàng)是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。”浙江省人民醫(yī)院院長葛明華教授表示，新一代達芬奇手術(shù)機器人的正式投用，標志著醫(yī)院已實現(xiàn)與國際一流診治水平的精準接軌。在達芬奇手術(shù)機器人的輔助下，醫(yī)生可以開展更高難度、人力難以完成的手術(shù)。

就像賽車手都喜歡更高端的賽車一樣，外科醫(yī)生對于“高精尖”設(shè)備的向往同樣強烈。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是最先進的微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)之一，集成了三維高清視野、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械和直覺式動作控制三大特性，能使醫(yī)生將微創(chuàng)技術(shù)更廣泛地應(yīng)用于復(fù)雜的外科手術(shù)。

與普通手術(shù)相比，機器人手術(shù)具有減少術(shù)中失血、降低術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時間，提升手術(shù)效果及美觀性等優(yōu)勢。

葛明華介紹，機器人手術(shù)對醫(yī)生的診療思維、學(xué)術(shù)視野、技術(shù)能力提出了更高要求。新成立的機器人手術(shù)中心將成為優(yōu)質(zhì)診療的重要輻射點，帶動杭州及周邊地區(qū)更多醫(yī)生了解機器人相關(guān)信息，為推動區(qū)域內(nèi)微創(chuàng)外科治療醫(yī)護理念與水平的同步發(fā)展做出貢獻，最終實現(xiàn)患者的最大化受益。

據(jù)悉，機器人手術(shù)中心作為省內(nèi)首個整合多學(xué)科多專業(yè)的機構(gòu)，整合泌尿、胃腸、肝膽等多個學(xué)科，涵蓋了機器人發(fā)展整體規(guī)劃、機器人手術(shù)平臺管理、機器人手術(shù)醫(yī)生選配等多方面內(nèi)容。這種整合式發(fā)展，開創(chuàng)了省內(nèi)醫(yī)用手術(shù)機器人領(lǐng)域的先河，同時也標志著浙江省人民醫(yī)院在醫(yī)用手術(shù)機器人領(lǐng)域往前邁進了堅實的一步。

目前，浙江省人民醫(yī)院機器人工作在國內(nèi)已進入第一梯隊，涉及幾乎所有可以開展機器人手術(shù)的外科專業(yè)。醫(yī)院還擁有華東地區(qū)第一個國產(chǎn)機器人培訓(xùn)中心。

泌尿外科：最大限度保留器官功能 八成患者術(shù)后可即刻控尿

60歲的老李3年前體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤指標PSA(前列腺特異抗原)升高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行了前列腺穿刺活檢，不幸確診前列腺惡性腫瘤。

醫(yī)生建議他進行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，但手術(shù)剛開始，醫(yī)生就傻眼了——老李的骨盆嚴重側(cè)傾，骨盆內(nèi)的空間異常狹小，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械在老李的體內(nèi)根本無法操作。

原來，老李年幼時患有脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹)，從小便落下了殘疾，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)育異常，左下肢肌肉嚴重萎縮導(dǎo)致行走障礙，同時伴有骨盆發(fā)育異常，形成了狹窄骨盆。

手術(shù)空間無法暴露，醫(yī)生只能終止手術(shù)，老李也因此錯失手術(shù)良機，只能依靠口服藥物輔助治療。

這些年來，因為病情，老李長期穿戴尿不濕，這對他的生活質(zhì)量造成了很大影響。他沒有放棄治療的念頭，多方打聽、四處求醫(yī)，最后來到了浙江省人民醫(yī)院副院長、泌尿外科學(xué)科帶頭人張大宏教授的門診。

張大宏仔細研究了老李的前列腺磁共振影像，對于手術(shù)治療非常有信心：“你的骨盆條件確實非常差，但是我們面對過更復(fù)雜的情況，依靠達芬奇手術(shù)系統(tǒng)，你的手術(shù)應(yīng)該沒有問題!”

達芬奇的學(xué)名叫機器人輔助微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，這套手術(shù)系統(tǒng)包括四條機器手臂和一套內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)。四條機械臂猶如孫悟空的“六臂”，神通廣大，不僅可以根據(jù)不同手術(shù)的需求安裝各種專用手術(shù)器械，更可以靈活、360度全方位地旋轉(zhuǎn)。它的關(guān)節(jié)有7種活動模式，能在人體狹小的胸腔、盆腔等空間里自如地旋轉(zhuǎn)、彎曲，實現(xiàn)人的關(guān)節(jié)無法完成的動作。

完善術(shù)前檢查后，住院第2天，張大宏便為老李進行了機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，采用團隊特色療法，在實現(xiàn)腫瘤根治的同時，盡量保留了前列腺周圍的重要神經(jīng)血管，以便最大程度保證術(shù)后排尿功能，避免漏尿。

術(shù)后第1天，老李便下床活動，排氣后開始進食流質(zhì)飲食;術(shù)后第5天，老李拔除了導(dǎo)尿管，順利出院。這次，老李終于徹底“擺脫”了尿不濕。出院前，老李激動地握住了張大宏的手：“我這一輩子始終在與命運做抗爭，謝謝你們給了我信心和希望!”

張大宏說，有許多像老李一樣的特殊前列腺腫瘤病人，由于自身的特殊情況或者出于對術(shù)后尿失禁的顧慮，錯失了手術(shù)機會。針對這些患者，團隊配備有最先進的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，并且在國內(nèi)率先開展保留功能的前列腺癌根治手術(shù)，通過全冷刀技術(shù)，避免電能量和手術(shù)器械對前列腺神經(jīng)血管束的損傷和破壞，最大程度實現(xiàn)高質(zhì)量功能保留。

據(jù)張大宏介紹，醫(yī)院泌尿外科年均達芬奇機器人手術(shù)近800臺次，其中80%以上均為泌尿系腫瘤手術(shù)，除了打造泌尿系腫瘤診療的一體化平臺(篩查、診斷、手術(shù)、放化療、隨訪)外，還有多項國際首創(chuàng)的先進技術(shù)，比如全腹腔鏡原位U形新膀胱術(shù)、前列腺癌保留功能全筋膜內(nèi)根治手術(shù)以及全冷刀性功能保留手術(shù)等，旨在最大程度為患者爭取有質(zhì)量的生活。

達芬奇同樣“擅長”的還有保腎手術(shù)——常規(guī)腹腔鏡很難達到迅速切除腫瘤并保留腎功能的要求，遇到高難度的保腎手術(shù)，醫(yī)生通常會建議患者試試達芬奇機器人手術(shù)。

在我國，腎癌發(fā)病率以每年9%左右的速度上升，腎癌患者“保腎”的愿望也日益迫切。“與根治性腎切除手術(shù)相比，‘切癌保腎’要難得多。”張大宏說，“腎臟是人體最大的‘過濾系統(tǒng)’之一，雖然只占身體總重量的0.5%，但流經(jīng)它的血液卻占心輸出血量的20%，血供非常豐富，這就要求術(shù)中有一段血流阻斷的時間(臨床稱為‘熱缺血時間’)，這也是手術(shù)的難點。阻斷時間不能太長，否則，腎臟會因長時間缺血壞死，此時，保留下來的腎臟也就沒意義了。”

42歲的鐘先生在浙江省人民醫(yī)院體檢做B超時，發(fā)現(xiàn)右腎實質(zhì)內(nèi)不均回聲團，切面大小約58mm×57mm，考慮腎癌可能性大。當(dāng)天，正好泌尿外科腔鏡/腫瘤?？浦魅螐堢隗w檢中心門診，看了超聲報告后，建議鐘先生檢查泌尿系增強CT。

第二天一早，鐘先生到醫(yī)院進行增強CT檢查，提示右腎腫瘤性病變。張琦主任為他辦理入院后，抽血發(fā)現(xiàn)PSA(前列腺特異性抗原)升高，tPSA達到9.35μg/l，經(jīng)檢查，鐘先生很可能同時患有前列腺癌。

要進一步確診，需要進行穿刺活檢。傳統(tǒng)的前列腺穿刺活檢在經(jīng)直腸超聲的引導(dǎo)下完成，因超聲對前列腺癌的診斷效能較低，目標不精準，所以穿刺針數(shù)很多，需要至少10針以上來提高檢出率，如同用霰彈槍打鳥。而且傳統(tǒng)的前列腺穿刺活檢損傷較大，不少患者都懼怕做這項檢查。

而磁共振超聲影像融合前列腺穿刺活檢引入了磁共振這個“瞄準鏡”，使“霰彈槍”變成了“狙擊槍”，可更精準地指向目標病灶。只要三到五針，就可以直接對準可疑結(jié)節(jié)或病灶穿刺，損傷小、出血和感染的并發(fā)癥少，檢出率可達到60%以上。

張琦建議，使用達芬奇機器人輔助右腎部分切除術(shù)聯(lián)合前列腺融合穿刺活檢術(shù)，也免得鐘先生吃兩次苦頭。

腎部分切除手術(shù)很順利，前列腺穿刺的病理第二天也出來了——“靶區(qū)”前列腺腺癌。手術(shù)后第六天，鐘先生順利出院，約好2個月后再來醫(yī)院進行前列腺癌根治術(shù)。

據(jù)張大宏介紹，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科的達芬奇機器人手術(shù)中，有2500多例前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后八成患者實現(xiàn)即刻控尿，此外，還有完全機器人腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)、原位回腸膀胱術(shù)、陰道瘺、輸尿管瘺修補術(shù)等高難度和精細解剖手術(shù)。

胃腸胰外科：多發(fā)腫瘤、二次手術(shù)都不用怕

機器人精細操作優(yōu)勢大

81歲的葉大伯以往腸胃一直不錯，半年前開始，他出現(xiàn)排便不暢、次數(shù)減少、肚子脹痛等癥狀，起初也沒多想，以為是喝水少了，就自己吃了點通便藥?？蓭讉€月過去，癥狀不但沒有緩解，還加重了!

直到一周前，葉大伯肚子脹痛得厲害，一稱體重，短短幾天竟然下降了3公斤，他這才感覺不對勁，在兒子的陪同下前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查。

胃腸鏡一檢查，醫(yī)生也嚇一跳——葉大伯的胃腸同時發(fā)現(xiàn)腫瘤，且腸道因為腫瘤造成腸腔狹窄，連內(nèi)窺鏡都過不去!

兒子一聽也慌了神，大腦一片空白，雙手發(fā)抖，反復(fù)詢問醫(yī)生怎么辦。醫(yī)生建議葉大伯立即手術(shù)，但考慮到胃癌和腸癌同時存在，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極高，對術(shù)后管理也有很高的要求，推薦他轉(zhuǎn)到浙江省人民醫(yī)院治療。

牟一平教授團隊是全國胃腸、胰腺方面的頂尖團隊，葉大伯慕名前來找他就診。

經(jīng)過一系列檢查，牟一平憑借多年臨床經(jīng)驗果斷得出結(jié)論：胃癌和升結(jié)腸癌雙重癌。

為確保手術(shù)萬無一失，牟一平、金巍巍團隊詳細審閱了葉大伯的各項檢查，通過MDT(多學(xué)科聯(lián)合會診)制訂出最佳手術(shù)方案。

目前，對于胃腸道腫瘤的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)和最新的達芬奇機器人手術(shù)。術(shù)前，牟一平向葉大伯詳細介紹了各種手術(shù)方案的細節(jié)特點：“傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長;達芬奇機器人手術(shù)是目前最新的手術(shù)方式，具有臟器功能保留最大化、手術(shù)切除效果最優(yōu)化、并發(fā)癥最小化等特點，在胃腸道腫瘤手術(shù)中可有效降低術(shù)中出血量，加快術(shù)后康復(fù)。”

聽完介紹，葉大伯和家人果斷決定接受機器人手術(shù)。

手術(shù)十分順利，僅耗時3個多小時，術(shù)中出血不到100ml!葉大伯術(shù)后恢復(fù)良好，沒有任何并發(fā)癥，幾天后就康復(fù)出院了。

牟一平還接診過一位54歲的胰腺癌患者胡先生。

胡先生有20年的糖尿病史，前段時間，他的血糖怎么也調(diào)整不好、控制不住，體重還噌噌往下掉，短短幾個月就瘦了15斤。

他輾轉(zhuǎn)幾個城市就醫(yī)，都沒有查出病因，最后四處打聽，找到了浙人醫(yī)的牟一平。

“我跑了很多地方，懷疑是胰腺疾病，但始終沒有明確的診斷，這種懸著的感覺真是太難受了!”胡先生語氣中透著焦慮。

牟一平仔細整理了他的病歷資料，并組織了多學(xué)科討論(MDT)，經(jīng)過專家們細致分析，大家一致認為胡先生胰頭上長了一個腫瘤。

病灶在胰頭，且沒有遠處轉(zhuǎn)移，還能手術(shù)治療。但這時候，胡先生又有了新的擔(dān)憂：“我9年前做過一次食道癌手術(shù)，當(dāng)時醫(yī)生跟我說我大部分的胃已經(jīng)在胸腔里面，要是再動手術(shù)風(fēng)險很高……”

胰頭腫瘤切除過程困難且復(fù)雜，而且還需要進行消化道重建，的確存在相當(dāng)大的風(fēng)險。鑒于此，牟一平向他推薦了機器人手術(shù)——在精細操作和消化道重建上，機器人有很大優(yōu)勢，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

經(jīng)過周密的術(shù)前準備，3個小時后胡先生就完成了手術(shù)，出血不到100ml，一個星期后康復(fù)出院。

“對于有腹部手術(shù)史的病人，盡管手術(shù)操作難度加大，但機器人微創(chuàng)手術(shù)放大的視野、精細的操作使得手術(shù)同樣安全可行。”牟一平說，浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科長期致力于胃腸道腫瘤外科手術(shù)和臨床療效的探索與實踐，旨在用最小的創(chuàng)傷、最好的診治方案為胃腸胰腺患者服務(wù)。

目前，胃腸胰外科已經(jīng)形成以微創(chuàng)化手術(shù)為主，放化療、靶向治療、生物治療等多種診治方法綜合運用的個體化治療特色，主要收治胃腸道腫瘤、胰腺腫瘤、腹壁疝和軟組織腫瘤、腸瘺、腸梗阻、腸系膜上動脈壓迫綜合征、短腸綜合征及重癥胰腺炎等患者。

肝膽胰外科：腫瘤位置特殊、手術(shù)空間狹窄怎么辦?

機器人助力復(fù)雜肝膽癌根治術(shù)

40歲的方女士最近1個月起床照鏡子的時候，總覺得自己面色發(fā)黃。她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血檢查，化驗發(fā)現(xiàn)膽紅素明顯增高，是正常值上限的3倍多;肝臟增強MR檢查顯示，肝臟的肝門部長了腫瘤。

在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生的推薦下，方女士來到浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科張成武教授的專家門診。張成武仔細看了檢查結(jié)果后，告訴方女士，她得了肝門部膽管癌，這個特殊位置的腫瘤會阻礙膽汁的排泄，導(dǎo)致人膚色和小便發(fā)黃，根治性手術(shù)切除是最有效的治療手段。

不過，肝門部膽管癌位置非常特殊，根治術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)有非常高的要求。這個位置的腫瘤臨近門靜脈、肝動脈等非常重要的血管結(jié)構(gòu)，需要外科醫(yī)生完成大范圍肝切除的同時，在有限的空間內(nèi)完成淋巴結(jié)清掃及膽管空腸吻合。部分患者的膽管很細，直徑只有幾毫米，進行膽腸吻合的時候需要極高的手術(shù)精度和操作穩(wěn)定性。

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院依然需要傳統(tǒng)開腹手術(shù)才能完成這項手術(shù)。而浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科是國際上最早開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的外科中心，如今引進的新一代達芬奇機器人，三維視覺可放大10倍-15倍，控制臺可過濾醫(yī)生的手部顫動，并且機器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，完美適配肝門部膽管癌根治術(shù)在手術(shù)空間、手術(shù)視野及操作精度等方面的高要求。

在了解不同類型的手術(shù)特征后，方女士和家人果斷選擇了達芬奇機器人進行手術(shù)。

手術(shù)由張成武、劉杰共同完成，術(shù)中完整切除右半肝及尾狀葉肝臟、徹底進行了區(qū)域淋巴結(jié)清掃，并順利完成膽腸吻合。手術(shù)過程用時320分鐘，術(shù)中出血僅約100ml。術(shù)后第2天，方女士即可下床活動，術(shù)后第3天逐步恢復(fù)飲食，第8天順利出院。

在復(fù)雜肝癌切除手術(shù)中，機器人手術(shù)同樣具有優(yōu)勢。

一位89歲的肝癌患者，腫瘤位于肝臟VII段，位置很刁鉆，家人擔(dān)心如果做開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，老人家恢復(fù)很慢。一家人慕名找到張成武，希望能通過微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤。

通過術(shù)前評估，老人接受了機器人輔助的肝臟VII段腫瘤切除，手術(shù)用時2個小時，術(shù)中出血僅50ml。術(shù)后第二天，老人就恢復(fù)了飲食并且能夠自己下床活動。

張成武說，最新的達芬奇Xi系統(tǒng)配備了術(shù)中熒光導(dǎo)航，能夠有效確定腫瘤位置和邊界，幫助醫(yī)生精準完成肝腫瘤切除手術(shù)。這位患者的腫瘤在肝臟比較深的位置，相比人手，機器人手術(shù)系統(tǒng)的器械具有更靈活的角度、更清晰的視野，能夠更好地在一些困難部位解剖游離。

據(jù)張成武介紹，浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科年手術(shù)量達到3000臺以上，其中80%以上為腹腔鏡或機器人輔助下的微創(chuàng)手術(shù)。目前已完成數(shù)百例達芬奇機器人輔助下的肝門部膽管癌根治性切除、膽囊癌根治術(shù)、復(fù)雜肝癌切除及胰腺腫瘤切除手術(shù)等。